Medicina interna anul II AMG

 

Curs 1

BRONSITA

Definiție – o inflamație acută a mucoasei bronșice, interesând de obicei bronșiile mari și mijlocii și, frecvent, traheea (traheobronșită)

 – Sindrom clinic caracterizat prin tuse, însoțită de prezența permanentă sau intermitentă a secrețiilor, necauzată de o boală sau leziune bronho-pulmonară specifică

Clasificare:

-acuta

-cronica

ETIOLOGIE

Factori infecțioși: 

-Pneumococi 

-Streptococi 

-Stafilococi 

-Enterococi 

-Haemophilus influenzae 

Factori alergici: 

-Pneumoalergeni 

-Alergeni microbieni

 Cele mai importante cauze favorizante: 

-Frigul 

-Praful 

-Umiditatea 

-Excesul de tutun 

-Efortul vocal

TABLOU CLINIC

Tuse, la început dimineața, ulterior permanentă, însoțită de expectorație mucopurulentă

 Afebrilitate

Dispnee

Cianoză 

Emfizem pulmonar obstructiv

Raluri romflante și sibilante

Insuficiență respiratorie

Agitație 

Transpirații profuze 

Anxietate 

Tahicardie

Diagnostic si Tratament 

– Examen clinic 

Radiografie pulmonară 

Tratament:

-Antialergice – Clorfeniramin 4tb/zi, Loratadina 1-2 tb/zi

-Antibiotice- Augmentin 625 mg 3tb/zi, Sumetrolim 2tb/zi

-Antitusive – Codeina 2cp/zi

-Analgezice – Ketoproxin 2cp/zi, Nurofen 2-3 cp/zi, Ibuprofen 400mg 3cp/zi 

-Expectorante- Astha 15 2tbx2/zi, Bromhexin 3tb/zi, ACC 600 mg 2cps/zi

-Oxigenoterapie

Complicații și evoluție

Evoluție tenace și progresivă

Frecvente recidive 

În stadiul de BPOC, evoluția nu mai este reversibilă

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Definiție – Pneumonia francă lobară este o pneumopatie acută, provocată de pneumococ, care afectează unul sau mai mulți lobi, debutează acut și are evoluție ciclică 

Etiologie – Pneumococ 

Cauze favorizante: 

-Frigul

-Umiditatea

-Alcoolismul

-Oboseala fizică sau psihică

Clasificare

 – Pneumonia copilului 

– Pneumonia bătrânului 

– Pneumonia indivizilor tarați 

– Pneumonia mixtă =Pneumonie virală, suprainfectată bacterian

TABLOU CLINIC

Astenie

Cefalee 

Frison unic, intens, generalizat 

Junghi toracic submamelonar sau posterior 

Facies vultuos, congestionat, mai intens pe partea bolnavă Buze ușor cianotice –

Tuse chinuitoare și uscată la început, apoi cu expectorație roșie-ruginie, vâscoasă și aderentă 

Dispnee 

Examenul fizic pune în evidență un sindrom de condensare pulmonară:

Vibrații vocale exagerate la repetarea numărului 33 

Matitate 

Raluri crepitante 

Suflu tubar 

Temperatura se menține „în platou“, însoțită de transpirații abundente 

 Inapetență 

Sete vie 

Limba albă, saburală, uscată și arsă- în formele grave 

Urinare rară, redusă cantitativ și cu urină închisă la culoare

DIAGNOSTIC

Examen fizic 

HLG 

VSH 

Biochimie sanguină 

Examen citobacteriologic cu antibiogramă

Examen radiologic 

– Diagnosticul este ușor de pus în formele tipice

TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic 

-Repaus la pat 

-Regim 

-Igienă bucală și tegumentară atentă 

Tratament etiologic 

-Antibiotice 

Tratament simptomatic 

-Antinevralgice 

-Barbiturice

-Oxigenoterapie 

-Antitusive 

-Cardiotonice 

-Analeptice cardio-respiratorii 

-Comprese umede alcoolozate

TRATAMENT

Antibiotice- ex Eficef 200mg 2cp/zi 7 zile, Sumetrolim 2cp/zi 7 zile, Azitromicina 500mg 2cp/zi 7 zile, Ciprocin 500mg 2cp/zi 7 zile, Ampicilina 1g 2-3fl/zi , Gentamicina 80 mg 2fl/zi minim 5 zile, Cefort 1g 2fl/zi minim 5 zile, Amoxicilina/Augmentin 1-2g/zi 7 zile

Antutusive- Codeina

Expectorante- ACC 600 mg 2cps/zi, Bromhexin 3cp/zi,Astha 15 4tb/zi

Antialgice/antiinflamatorii- Ketoproxin 2cp/zi, Refen 2f/zi, Ketorolac 2f/zi, Ibuprofen 400-800mg x3/zi, Nurofen 2-3 cp/zi, Paracetamol 3-4tb/zi sau Perfalgan 1fl/zi, Algocalmin 2-3 tb/zi sau 2f/zi,

Anxiolitice- Alprazolam ½-1cp/zi

Cardiotonice/bronhodilatatoare- Miofilin 100mg 3cps/zi

HHC 25 mg 4fl/zi sau 100 mg 1f/zi 

EVOLUTIE SI COMPLICATII

Evoluție -Din ziua a doua, temperatura revine la normal, fără influențarea semnelor fizice sau radiologice

 Complicații 

-Pleurezie serofibrinoasă 

-Pleurezie purulentă 

-Abces sau gangrenă pulmonară 

Alte complicații diverse 

-Otite 

-Meningite 

-Peritonite 

-Hepatite 

-Nefrite

Curs 2 

ASTMUL BRONSIC

Un sindrom caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante

Elemente caracteristice:

-edemul mucoasei bronsice

-hipersecretie de mucus

-bronhospasm

CLASIFICARE

Astm intrinsec

Astm extrinsec

FACT. DECLANSATORI

-praf

-polen

-par, puf, pene 

-alergeni alimentari

-alergeni medicamentosi

-frig

-efort fizic

-stress psihoemotional

-reflux gastroesofagian

-fum de tigara

TABLOU CLINIC

Dispnee paroxistica , bradipneica , cu expir prelungit si suierator

Anxietate

Tuse

Sputa vascoasa, albicioasa, bogata in eozinofile

Tahicardie

Cianoza

Puls paradoxal

Prodroame- stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor,cefalee

Pot asocia rinita alergica, eczema, urticarie, coriza spasmodica( febra de fin)

Dezv hipoxemie, hiperinflatie

Diagnostic- 3 din 5 criterii:

Antecedente alergice personale sau familiale

Debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50 de ani

Dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna

Reversibilitatea crizelor sub influenta corticosteroizilor sau simpatomimeticelor

Tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului respirator

Dg pozitiv  se bazeaza pe aspectul clinic, ex sputei si spirometrie

TRATAMENT

Masuri preventive- combaterea fumatului, evitarea atmisferei poluate, aglomeratiilor(evitarea virozelor respiratorii)

Antibiotice

Bronhodilatatoare

Beta adrenergice

Anticolinergice

Derivati de metilxantina

Hidratare

Corticoterapie

oxigenoterapie

Tratament

Corticoterapie- ex prednison, metilprednisolon, HHC- de regula in criza de astm bronsic ( ex HHC 100-250 mg bolus iv la 8-12 ore) sau ca tratament de intretinere in doze mici

Derivati de metilxantina- teofilina/aminofilin- Cale de administrare: orală Doza se va adapta în funcţie de răspunsul individual şi eventuala apariţie a reacţiilorverse. În general, se recomandă să se administreze doze mici în primele zile de tratament. Acestea vor fi apoi crescute în funcţie de concentraţia plasmatică a teofilinei, de efectul terapeutic şi de toleranţă. La pacienţii obezi, doza se stabileşte în funcţie de greutatea ideală. Adulţi şi adolescenţi: Doza recomandată este de 10-15 mg teofilină-etilendiamină/kg şi zi, administrată oral, fracţionat în 2-4 prize. Se începe cu doza mică, crescând progresiv, dacă este cazul, la intervale de 3 zile. La adolescenţi nu se va depăşi doza de 600 mg/zi. 

Beta 2 agonisti- ex salbutamol, albuterol-

-ex Ventolin pentru a preveni o criză în timpul efortului fizic sau după expunerea la alergeni: Adulţi şi copii cu vârsta de 12 ani şi peste: 2 puf-uri (2 x 100 micrograme salbutamol), înainte de efortul fizic sau de expunerea la alergen;

- pentru tratamentul cronic: Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 ani: până la 2 puf-uri (2 x 100 micrograme salbutamol), de 4 ori pe zi.:

-Flixotide -Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani: 0,5 până la 2 miligrame propionat de fluticazonă, de 2 ori pe zi (500 până la 2000 micrograme

Anticolinergice – bromura de ipratropiu- Ipravent inhalator 1-2 pufuri, de 3-4 ori pe zi. La începutul tratamentului, unii pacienţi necesită o doză de până la 4 pufuri, administrată de 3-4 ori pe zi, pentru obţinerea beneficiului maxim. 

Antagonisti de leucotriene - Montelukast -Doza recomandată pentru adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 15 ani este de un comprimat filmat Montelukast Actavis 10 mg administrat zilnic seara, cu sau fără alimente. 

Antibiotice pt exacerbarile infectioase – ex Claritromicina, Augmentin, Amoxicilina, Ciprocin, Sumetrolim

Reactii adverse aminofilina

- alopurinol, 

ranitidină (antiulceros), 

paracetamol (antiinflamator non-steroidian), - fluvoxamină, viloxazină (antidepresant), 

fluoroquinolone,

imipenem, 

lincomicină, macrolide (antibiotic), 

furosemid (diuretic), 

interferon-α (antiviral), 

izoniazidă (antituberculotic), 

blocante ale canalelor de calciu (antihipertensive), 

pentoxifilină (vasodilatator periferic), 

contraceptive orale, - propranolol (interacţiune farmacocinetică ce scade clearance-ul prin metabolizare al teofilinei cu 30- 50%)

 La pacienţii care sunt trataţi cu teofilină, concomitent cu unul sau mai multe dintre aceste medicamente, trebuie monitorizată concentraţia plasmatică a teofilinei şi, dacă este necesar, trebuie redusă doza administrată. Efedrina şi alte simpatomimetice, asociate aminofilinei, favorizează reacţiile adverse cardiace şi efectul excitant central, de aceea astfel de asocieri trebuie evitate. Doza de aminofilină (teofilină) trebuie redusă, cu cel puţin: - 60% dacă este administrată concomitent cu ciprofloxacina (antibiotic), şi - 30% dacă este administrată concomitent cu enoxacina (antibiotic). 

COMPLICATII

Infectii bronho pulmonare

Emfizem pulmonar

Insuficienta respiratorie acuta

Cord pulmonar cronic

PNEUMOTORAX

Reprezinta prezenta aerului in cavitatea pleurala, determinand colapsul partial sau complet al plamanului

Aerul poate patrunde in pleura fie plecand de la bronhii, fie de la peretele toracic

ETIOLOGIE

Spontan

Boala pulmonara preexistenta- in criza de stm bronsic , la cei cu fibroza pulmonara, BPOC sever

Iatrogen- ex toracocenteza, biopsii

Zbor repetat

Scufundari

Tratament cu estrogeni

posttraumatic

CLASIFICARE

Spontan primar

Spontan secundar

Traumatic

iatrogen

TABLOU CLINIC

Junghi atroce , sumamelonar , iradiind in umar si abdomen

Dispnee progresiva, intensa

Tuse uscata, chinuitoare

Semne de soc sau asfixie

Paloare, ulterior cianoza

Tahipnee, respiratie superficiala

Puls filiform

Tahicardie

Hipotensiune

Anxietate

Ex obiectiv- marirea hemitoracelui afectat cu largirea sp intercostale; vibratii vocale abolite, hipersonoritate, absenta murmurului vezicular

TRATAMENT

Analgezice

Oxigenoterapie

Aspiratie pe cateter

Toracostomie

Toracotomie

pleurodeza

COMPLICATII

Edem pulmonar de reexpansiune

Recidiva

Insuccesul reexpansionarii 

Aspect radiologic

Tratament

l, se recomandă să se administreze doze mici în primele zile de tratament. Acestea vor fi apoi crescute în funcţie de concentraţia plasmatică a teofilinei, de efectul terapeutic şi de toleranţă. La pacienţii obezi, doza se stabileşte în funcţie de greutatea ideală. Adulţi şi adolescenţi: Doza recomandată este de 10-15 mg teofilină-etilendiamină/kg şi zi, administrată oral, fracţionat în 2-4 prize. Se începe cu doza mică, crescând progresiv, dacă este cazul, la intervale de 3 zile. La adolescenţi nu se va depăşi doza de 600 mg/zi. 

Beta 2 agonisti- ex salbutamol, albuterol-

-ex Ventolin pentru a preveni o criză în timpul efortului fizic sau după expunerea la alergeni: Adulţi şi copii cu vârsta de 12 ani şi peste: 2 puf-uri (2 x 100 micrograme salbutamol), înainte de efortul fizic sau de expunerea la alergen;

- pentru tratamentul cronic: Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 12 ani: până la 2 puf-uri (2 x 100 micrograme salbutamol), de 4 ori pe zi.:

-Flixotide -Adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 16 ani: 0,5 până la 2 miligrame propionat de fluticazonă, de 2 ori pe zi (500 până la 2000 micrograme

Anticolinergice – bromura de ipratropiu- Ipravent inhalator 1-2 pufuri, de 3-4 ori pe zi. La începutul tratamentului, unii pacienţi necesită o doză de până la 4 pufuri, administrată de 3-4 ori pe zi, pentru obţinerea beneficiului maxim. 

Antagonisti de leucotriene - Montelukast -Doza recomandată pentru adulţi şi adolescenţi cu vârsta peste 15 ani este de un comprimat filmat Montelukast Actavis 10 mg administrat zilnic seara, cu sau fără alimente. 

Antibiotice pt exacerbarile infectioase – ex Claritromicina, Augmentin, Amoxicilina, Ciprocin, Sumetrolim

Reactii adverse aminofilina

- alopurinol, 

ranitidină (antiulceros), 

paracetamol (antiinflamator non-steroidian), - fluvoxamină, viloxazină (antidepresant), 

fluoroquinolone,

imipenem, 

lincomicină, macrolide (antibiotic), 

furosemid (diuretic), 

interferon-α (antiviral), 

izoniazidă (antituberculotic), 

blocante ale canalelor de calciu (antihipertensive), 

pentoxifilină (vasodilatator periferic), 

contraceptive orale, - propranolol (interacţiune farmacocinetică ce scade clearance-ul prin metabolizare al teofilinei cu 30- 50%)

 La pacienţii care sunt trataţi cu teofilină, concomitent cu unul sau mai multe dintre aceste medicamente, trebuie monitorizată concentraţia plasmatică a teofilinei şi, dacă este necesar, trebuie redusă doza administrată. Efedrina şi alte simpatomimetice, asociate aminofilinei, favorizează reacţiile adverse cardiace şi efectul excitant central, de aceea astfel de asocieri trebuie evitate. Doza de aminofilină (teofilină) trebuie redusă, cu cel puţin: - 60% dacă este administrată concomitent cu ciprofloxacina (antibiotic), şi - 30% dacă este administrată concomitent cu enoxacina (antibiotic). 

COMPLICATII

Infectii bronho pulmonare

Emfizem pulmonar

Insuficienta respiratorie acuta

Cord pulmonar cronic

PNEUMOTORAX

Reprezinta prezenta aerului in cavitatea pleurala, determinand colapsul partial sau complet al plamanului

Aerul poate patrunde in pleura fie plecand de la bronhii, fie de la peretele toracic

ETIOLOGIE

Spontan

Boala pulmonara preexistenta- in criza de stm bronsic , la cei cu fibroza pulmonara, BPOC sever

Iatrogen- ex toracocenteza, biopsii

Zbor repetat

Scufundari

Tratament cu estrogeni

posttraumatic

CLASIFICARE

Spontan primar

Spontan secundar

Traumatic

iatrogen

TABLOU CLINIC

Junghi atroce , sumamelonar , iradiind in umar si abdomen

Dispnee progresiva, intensa

Tuse uscata, chinuitoare

Semne de soc sau asfixie

Paloare, ulterior cianoza

Tahipnee, respiratie superficiala

Puls filiform

Tahicardie

Hipotensiune

Anxietate

Ex obiectiv- marirea hemitoracelui afectat cu largirea sp intercostale; vibratii vocale abolite, hipersonoritate, absenta murmurului vezicular

TRATAMENT

Analgezice

Oxigenoterapie

Aspiratie pe cateter

Toracostomie

Toracotomie

pleurodeza

COMPLICATII

Edem pulmonar de reexpansiune

Recidiva

Insuccesul reexpansionarii 

Aspect radiologic

Tratament

 

Curs 3

TUBERCULOZA

Este boala infecto-contagioasa, provocata de infectia cu bacilul Koch, afectand organismul in intregime, mai ales plamanul, cu evolutie cronica

2 etape – TBC primara si secundara

Etiologie- imunitate scazute , varste extreme, alimentatie deficitara, pacienti tarati ( DZ tip II, alcoolism), gravide, lehuze, tratament ( ex imunosupresoare- citostatice ex. fluorouracil, citarabina; corticoterapie)

Clasificare

-TBC  primara- primoinfectia tubeculoasa, TBc miliara, adenopatia traheobronsica

-TBC secundara (ftizia)

Tbc primara

-ESTE PRIMA ETAPA IN EVOLUTIA BOLII

-infectia este intotdeauna exogena-BK intra pe cale aerogena-de aceea leziunile apar in majoritatea cazurilor in plamani

-reprezinta ansamblul manifestarile clinice, biochimice si anatomice in urma primului contact cu BK 

-dpv anatomopatologic  primoinfectie cuprinde:sancru de inoculare, limfangita si adenopatie hilara satelita= complexul primar

-dpv biologic- r. Cutanata pozitiva la tuberculina(IDR)

Tablou clinic

Tuse

Astenie

Inapetenta

Scadere ponderala

Febra/subfebrilitate

Transpiratii

R.cutanata pozitiva la tuberculina-primoinfectie poate fi manifesta, oculta sau insotita de manifestari alergice- ex eritem nodos

-Dg se bazeaza pe aspectul clinic, IDR pozitiv, Rx C-P, culturi de sputa

Evolutie si complicatii

Perforatii gangliobronsice

Pneumonie/bronhopneumonie cazeoasa

Caverne primare

Diseminara hematogena

Tbc miliara

Este o forma acuta caracterizata prin diseminare pe cale hematogena a BK in plamani si apoape toate organele

Etiologie- idem TBC primar

Clinic- astenie, inapetenta, transpiratii profuze, stare generala alterata, febra, tuse cu hemoptizie , polipnee, dispnee, cianoza, tahicardie

Adenopatia traheobronsica- poate apare in lipsa sancrului de inoculare; poate evolua tacut; se poate complica cu caverna ganglionara, fistule gangliobronsice si compresiune pe organele din jur

Tbc secundara(ftizia)

Este o TBC de suprainfectie care debuteaza prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce

Etiologie- apare secundar fie reinfectiei endogene, prin scaderea rezistentei organismului in conditii precare de mediu sau dupa boli anergizante care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfectiei exogene, in care bacilii Koch provin dintr-o suprainfectie pe cale aeriana

Clasificare 

– TBC infiltrativa, 

-TBC  fibrocazeoasa cavitara

-TBC fibroasa

-TBC bronsica

-pneumonie/bronhopneumonie cazeoasa

-TBC miliara

Tablou clinic

Inapetenta

Scadere ponderala

Astenie marcata

Subfebrilitate

Transpiratii nocturne

Tuse productiva

Dispnee

Dureri toracice( junghi)

Hemoptizie

MV diminuat sau abolit de regula apical

Raluri 

Dg si evolutie

Ex clinic, culturi de sputa, ex radiologic

Evolueaza si cazeificare si excavare

Aspect radiologic

Aspect radiologic

tratament

Aport caloric crescut, bogat in proteine

Medicatie specifica:

-izoniazida(HIN)-Evaluarea hepatică se va realiza săptămânal în prima lună, apoi lunar în lunile următoare de tratament. O creştere moderată a valorilor enzimelor hepatice (< de 3 ori valoarea normală) nu necesită întreruperea tratamentului. În cazul constatării creşterii valorilor 2 transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari decât valorile normale, se va întrerupe tratamentul până la normalizarea valorilor enzimelor hepatice, după care se reia tratamentul antituberculos. Poate da neuropatie periferica prin lipsa de vit B6, poate agrava diabetul, poate creste concetratia de fenitoina si carbamazepina si scadea concentratia de ketoconazol.

Doza=Adulţi: 5 - 10 mg/kg/zi în regimul continuu şi 10 - 15 mg/kg/zi în regimul intermitent. Doza maximă zilnică admisă de izoniazidă este de 300 mg în regimul 7/7 şi 900 mg în regimul 3/7. 

tratament

Pirazinamida=doza:Adulţi: 3-4 comprimate de 500 mg pe zi, administrate în doză unică

-dozarea transaminazelor la fiecare 8 zile în timpul celor 2 luni de tratament cu pirazinamidă

-fotosensibilitate

-agravarea diabetului

Etambutol- nu se da la cei cu alergii cunoscute, nevrita optica, retinopatie diabetica

-doza:Adulți - 15-25 mg/kg și zi (fără a depăşi 1,5 g/zi), în priză unică sau 25-30 mg/kg şi zi (fără a depăşi 2 g/zi) de 3 ori pe săptămână, sau 50 mg/kg și zi (maxim 2,5 g/zi) de două ori pe săptămână.

-examene oftalmologice se efectuează în a 3-a săptămână de tratament apoi în a 2-a lună şi în continuare la fiecare 2 luni. Pentru pacienţii care primesc doze mai mari de 15 mg/kg şi zi examinarea va fi efectuată lunar. Modificările acuităţii vizuale pot fi unilaterale sau bilaterale; de aceea ochii trebuie testaţi separat şi împreună. 

tratament

Rifampicina-Este un derivat semisintetic al rifamicinei B, antibiotic produs de Streptomyces mediterranei

-Regim continuu (administrare zilnica): Izoniazida (300 mg/zi la adult) + rifampicina (600 mg/zi la adult, fara a depasi 600 mg), timp de 9 luni. Regim intermitent supravegheat: Schema standardizata de tratament intermitent, strict supravegheat, aplicata in Romania (administrare bisaptamanala timp de 9 luni): Izoniazida (15 mg/kg si doza) + rifampicina (750 mg pentru cei cu greutatea < 60 kg, 900 mg peste 60 kg) + etambutol (40-50 mg/kg), 3 luni, apoi izoniazida + etambutol sau streptomicina, timp de 6 luni. Se indica in formele comune de tuberculoza pulmonara. 

-poate da leucopenie, hepatita medicamentoasa, trombocitopenie,insuf renala acuta; Rifampicina coloreaza in rosu urina, sputa si saliva. Lentilele de contact se pot, de asemenea, colora

tratament

Streptomicina-Adulti: intramuscular 1 g de 2 ori/saptamana (la nevoie 1 g zilnic) in tuberculoza

-poate da ataxie, hepatita medicamentoasa, neutropenie, trombocitopenie, nefrotoxic

Meidcamente

ADMN zilnica

(doza mg/kg/zi)

ADMN intermitenta(3xsapt)(doza  mg/kg/zi)

HIN(H)-izoniazid

5

10/15

Rifampicina(R)

10

10

Pirazinamdia(Z)

25

35

Streptomicina(S)

15

15

Etambutol(E)

15-25

30

tratament

Antitermice- Algocalmin 2f/zi sau tb de 500 mg 3/zi, Paracetamol 500 mg 3-4 tb/zi sau 1 fl/zi

AINS – Ketorolac 2f/zi , refen 2f/zi, Ketoproxin 2cp/zi, 

Vitamine- B1, B6 

Antitusive- ACC 600 mg 2cps/zi, Bromhexin 3cp/zi, Erdomed 2/zi

Pt hemoptizie- punga cu gheata pe piept, hemostatice( vit K, adrenostazin), sedative

In caz de penumotorax spontan- O2, analgezice, aspiratie

Trat chir- lobectomie, toracoplastie, pneumotorax extrapleural

La nevoie- transfuzii, la cei anemici

Carcinomul pulmonar

Tum maligna a plamanului

Etiologie:

-fumat

-expunere profesionala- arsenic, siliciu, radon, nichel, cromati, esteri de clorometil, beriliu

-factori genetici

-fibroza pulmonara,BPOC

clasificare

Carcinom cu celule mici

-cu celule “in bob de orez”

-tip celular intermediar

-tipul combinat

Carcinom fara celule mici non small:

-Adenocarcinom- acinar, bronsioloalveolar, papilar, solid

-adenoscuamos

-cu celule mari:- cu celule clare; cu celule gigante

-cu celule scuamoase:- cu celule fusiforme

-carcinom al gl. Bronsice: chist adenoid, muco-epitelial

-carcinoid

Aspect imagistic

Tablou clinic

Tuse

Disconfort toracic, durere pleuritica

Dispnee

Hemoptizie

Scadere ponderala

Astenie, fatigabilitate

Inapetenta

Febra neoplazica

Disfonie

Durere la nivelul umarului sau mb superior

Sd Pancoast Tobias-slabiciunea musculara a mb superior, atrofia musculaturii mainii ipsilaterale

Sd Horner- ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie, anhidroza , afect lantului ggl simpatic cervical

Semne date de metastaze: pericardita constrictiva, tamponada cardiaca

Disfagie

Atelectazie de compresiune

Limfangita carcinomatoasa- dispnee

Diagnostic si tratament

Dg bazat pe clinic, imagistic, Rx C-P, CT, RMN, PET scan, biopsie( ex bronhoscopie) si sustinut de biologic( sdr biologic inflamator- VSH marit, prot C reactiva crescuta, anemie), markeri tumorali- ex CEA

Trat- chirurgical ( lobectomie, segmentectomie, pneumectomie)- rar curativ

Chimioterapie- depinde de tipul de tumoare.Cancerul bronho-pulmonar microcelular (CBPM), chiar și în stadiu incipient, se tratează  prin chimioterapie și radioterapie, cisplatina și etopozidul sunt cele mai comune medicamente administrate.

Se folosesc combinații cu carboplatină, gemcitabină, paclitaxel, vinorelbină, topotecan și irinotecan.

În cazul cencerelor bronho-pulmonare non-microcelulare (CBPNM) în stadiu avansat, chimioterapia îmbunătățește rata de supraviețuire și este folosită ca tratament de primă linie, cu condiția ca starea pacientului să fie suficient de bună pentru  aplicarea tratamentului.

În general, se administrează două medicamente, dintre care unul este de cele mai multe ori bazat pe platină (cisplatină sau carboplatină). Alte medicamente folosite în mod comun sunt gemcitabina, paclitaxel, docetaxel,pemetrexed, etopozidă sau vinorelbină.

Chimioterapia adjuvantă se referă la utilizarea chimioterapiei după chirurgia aparent curativă pentru a îmbunătăți rezultatele

Tratament si prognostic

Radioterapie

-În cazul în care cancerul blochează o secțiune scurtă a bronhiei, brahiterapia (radioterapia localizată) poate fi administrată în mod direct în interiorul căii respiratorii pentru a deschide calea

-Iradierea profilactică a craniului (PCI) este un tip de radioterapie craniană, folosită pentru a reduce riscul metastazării. Iradierea profilactică a craniului este cea mai utilă în cazul CBPM.

Prognostic rezervat-Dintre toate persoanele cu cancer pulmonar, 15 % supraviețuiesc o perioadă de cinci ani de la data diagnosticării. În momentul diagnosticării, stadiul bolii este adeseori avansat. În momentul în care se prezintă la medic, 30-40 % dintre pacienții cu CBPNM sunt în stadiul IV, iar 60 % dintre pacienții cu CBPM sunt în stadiul V.

Aspect imagistic

Aspect microscopic

Aspect microscopic- cu celule mici

Aspect macroscopic

pleurezia

acumularea in cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exudat ( bogat in proteine)

Pleurezie serofibrinoasa- ex TBC, virala, cancer,colagenoze(LES),

-pleurezie purulenta- secundar TBC( cale limfatica),post pneumonie/abces pulmonar- ex pneumococ, streptococ, stafilococ

Pleurezie hemoragica( infarct pulmonar, cancer sau TBC pulmonar)

Pleurezie serofibrinoasa – depozite de fibrina pe cele doua foite, lichid de culoare galbena in cavitatea pleurala;

diagnostic

Clinic- junghi toracic,iradiat in umar, agravat de miscarile respiratorii, febra, frison, dispnee, tuse, abolirea MV si VV, matitate la percutie, frecatura pleurala

Rx C-P- opacitate lichidiana bazala intensa si omogena

Biologic- VSH, Fbg, PCR crescute, leucocitoza, 

Toracocenteza - eventual culturi pozitive;

Biopsie pleurala

tipuri

Pleurezie neoplazica

-varsta peste 40 ani, 

-exudat serohemoragic

-focar neoplazic toracic sau extratoracic

-ex histopatologic pozitiv- punctie pleurala, bronsica, ganglionara periferica

-ex citologic pozitiv- lichid pleural, sputa

Pleurezii bacteriene ( parapenumonice)

-Rx- pneumonie/bronhopneumonie

-Exudat serocitrin sau tulbure, predomina neutrofile

-izolarea patogenului din lichid plueral/sputa

-raspunde la antibiotice

tipuri

Pleurezii virale

-context epidemic

-pneumonie virala prezenta

-se poate eremite spontan

Pleurezii cardiace

-transsudat – sub 2,5 g% sau intre 2,5 si 3,5 %

-ex in insufic card

-uni sau bilateral

-cardiomegalie

-preferential dreapta

-rasp la diuretice si tonicardiace

tipuri

Pleurezia secundara infarctului pulmonar

-peste 40 de ani

-fact de risc- staza vasculara, hipercoagulabiliate- ex imobilizare, varice mb inferioare, contraceptive orale, coagulopatii, LES

-aspect radiologic sau CT sugestiv

-exudat sau transsudat

-uni sau bilateral, volum mic

-serocitrin sau serohemoragic

Pleurezia din pancreatita

-istoric personal de pancreatita

-localizare stanga

-exudat serohemoragic sau hemoragic cu amilaza in concentr mare

tipuri

Pleurezia din ciroza

-manif clinice specifice

-ascita asociata

-transsudat abundent si refractar la evacuare

Pleurezia din lupus

-exudat  mic/mediu , deseori bilateral

-asociaza pericardita

-afect altor organe- articulatii, piele,rinichi

-Ac anti nucleari, anti ADN dc pozitivi, celule lupice

Pleurezia din artrita reumatoida

-exudat cu evolutie cronica

-revarsat mic/mediu, valori scazute ale glucozei

-PR diagnosticata

tipuri

Sdr Meigs = ascita + hidrotorax + tum pelvina la femei ( fibrom ovarian, chistadenom, adenocarcinom), disparitie dupa extirparea tumorii

Pleurezia cu eozinofile

-Exudat serofibrinos/serohemoragic

-volum mic/mediu

-ascarizi, astm bronsic, poliarterita nodoasa

Aspecte radiologice

patologie

Aspect radiologic

tratament

tratament

Antialgice- Algocalmin, Paracetamol, Refen

HHC 

Antitusive- codeina

02 

Evacuarea lichidului

Tratament etiologic- ex antibiotice, introd in cav pleurala de streptomicina/rifampicina, trat lupusului, poliartritei reumatoide

CURS 4 

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA

Reprezinta asocierea dintre bronsita cronica si emfizemul pulmonar

Se caracterizeaza prin obstructia reversibila, partiala a fluxului de aer

Etiologie

-raspuns inflamator anormal la substabte toxice

-fumat

-boli respiratorii in copilarie

-infectii bacteriene- ex Haemophilus influenzae, piocianic, pneumococ

-factori genetici

Modificari histopatologice: - infiltrate peribronsiolare, hipertrofie mfb musculare netede bronsice

Tablou clinic

Tuse productiva

Dispnee progresiva de efort

Diminuarea MV 

Raluri bronsice

Wheezing

Cefalee matinala

Evolutie cronica( ani )

Cianoză periorală sau la nivelul patului unghinal.

Astenie, fatigabilitate.

Scădere ponderală (în stadii avansate).

Diagnostic

Spirometrie- afectiune obstructiva

Rx toracic- desen bronsic accentuat, zone de emfizem

Examen de sputa- coloratie, culturi

Pulsoximetrie

Hemoleucograma- in acutizari leucocitoza, neutrofilie, VSH crescut

ECG

Aspect radiologic

Aspect radiologic

Caracteristici

Limitarea cronică a fluxului respirator este o caracteristică a BPOC, fiind cauzată de o combinație de mici leziuni respiratorii (bronșiolită obstructivă) și distrucții parenchimatoase (emfizem), în combinație ce variază de la bolnav la bolnav. 

Inflamația cronică cauzează modificări structurale și îngustarea căilor respiratorii distale. Distrugerea parenchimului prin procese inflamatorii duce la pierderea simultană a alveolelor, astfel scăzând reculul elastic al plămânului; aceste modificări scad capacitatea căilor respiratorii de a rămâne deschise în timpul expirației. 

Limitarea fluxului aerian este cel mai bine măsurată prin spirometrie, fiind cel mai disponibil și reproductibil test la scară largă al funcției pulmonare(3). În etiopatogenia BPOC au fost identificați o serie de factori de risc, fumatul fiind cel mai important. Evaluarea diagnosticului se bazează pe simptomele prezente, riscul de exacerbări și rezultatele testelor funcției pulmonare.

Dg spirometrie

!!

Pentru diagnosticul pozitiv avem nevoie ca raportul VEMS/CVF (volum expirator maxim în prima secundă/capacitate vitală forțată) să fie sub 0,7, raport menținut fix și post-bronhodilatare. Severitatea obstrucției se definește în conformitate cu GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD). Aceasta face recomandări terapeutice, ținând seama de gradul BPOC, de evaluarea simptomatică și de riscul viitor al exacerbărilor

Diagnostic

În diagnosticul pozitiv al BPOC, spirometria este esențială, iar obstrucția este definită ca:

VEMS <80% din valoarea prezisă.

VEMS/CVF <70% din valoarea prezisă

VEMS = volum expirator maxim în prima secundă.

CVF= capacitate vitală forțată.

Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu astmul bronșic, unde observăm reversibilitatea obstrucției după administrarea tratamentului (răspuns >400 ml la administrarea bronhodilatatoarelor sau răspuns >400 ml la 30 mg prednisolon zilnic timp de două săptămâni).

TRATAMENT

Bronhodilatatoare

Antibiotice

Corticosteroizi

Oxigenoterapie

Renuntarea la fumat

Aerosoli

Gimnastica respiratorie

Vaccinare antigripala, antipneumococicca

TRATAMENT

Bronhodilatatoare

a. Bronhodilatatoare cu durată scurtă de acțiune: beta 2-agonist (salbutamol, fenoterol) sau anticolinergic (bromură de ipratropium), administrate fie individual, fie în combinație; sunt administrate la nevoie pentru ameliorarea simptomelor;

b. Bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune: beta 2-agonist (salmeterol, ormoterol), anticolinergic (tiotropium) sau teofilina;

c. Glucocorticoizi inhalatori, rezervat pacienților cu VEMS <50% și exacerbări frecvente. Combinația cu un bronhodilatator cu acțiune lungă (salmeterol + fluticazona, formoterol + budesonide) reprezintă o opțiune la pacienții cu BPOC moderat/sever, cu răspuns slab la tratamentul standard;

Tratament

Oxigenoterapia de lungă durată: se recomandă la pacienții cu SaO2 sub 88%, în stadiul IV de BPOC, la pacienții cu policitemie (Ht >55%) sau în caz de hipertensiune pulmonară, pentru o durată de minimum 15 h/zi;

Vaccinarea antigripală anuală este recomandată tuturor pacienților cu BPOC, iar vaccinarea antipneumococică se recomandă în cazurile severe cu VEMS <40% sau la pacienții vârstnici >65;

Tratamentul exacerbărilor

Spre deosebire de BPOC stabil, exacerbările acute prezintă o serie de dificultăți de management și pot crește riscul de morbiditate și mortalitate. Se estimează că 70-80% au un trigger viral sau bacterian care determină o infecție respiratorie, iar restul de 20-30% se datorează fie expunerii la un poluant 

TRATAMENTUL EXACERBARILOR BPOC

a. Bronhodilatatoarele inhalatorii

În inspir, efectele bronhodilatatoarelor încep în 5 minute, cu un maxim terapeutic la 30 de minute. În contrast, efectul bromurii de ipratropium începe după 10-15 minute, cu un vârf la 30-60 de minute.

b. Antibioterapie

Atentie la creșterea prevalenței organismelor rezistente, mai ales la pacienții cu exacerbări severe și la cei cu un tratament anterior cu antibiotice și corticosteroizi pe cale orală. În această situație, se recomandă antibiotice cu spectru larg, cum ar fi fluorochinolone de generație nouă, care vor fi eficiente împotriva tulpinilor rezistente de H. influenzae și S. pneumoniae(10).

c. Glucocorticosteroizi

Aceștia reduc timpul de recuperare și eșecuri de tratament atunci când sunt utilizați pentru tratarea episoadelor acute. Doza optimă și durata tratamentului cu corticosteroizi nu au fost bine stabilite, însă ghidurile GOLD recomandă o doză de 30-40 mg prednisolon pe zi, de preferință pe cale orală, timp de 10-14 zile(11).

TRATAMENTUL EXACERBARILOR BPOC

d. Oxigenoterapie

Terapia cu oxigen este benefică în tratamentul exacerbărilor BPOC, pacienții fiind adesea hipoxici, obiectivul reprezentându-l tratarea hipoxemiei fără a modifica raportul ventilație/perfuzie.

e. Agenți mucolitici

Folosirea agenților mucolitici și antioxidanți (ambroxol, erdosteină, carbocisteină) a fost investigată în numeroase studii cu rezultate controversate. 

f. Metilxantine

Metilxantinele utilizate i.v. (teofilină, aminofilină) sunt considerate ca terapie de linia a doua în cazul unui răspuns ineficient la terapia standard(12).

g. Ventilația non-invazivă

îmbunătățește acidoza respiratorie acută (crește pH-ul și scade presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial), scade frecvența respiratorie, efortul respirator, severitatea dispneei, precum și complicațiile (ex.: pneumonia de ventilatație) și durata spitalizării

Hipertensiunea arteriala

Sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste valorile normale

Valori normale: TA max sistolica= 140 mmHg, Ta max diastolica= 90 mmHg

Etiologie

-obezitate

-stress

-sedentarism

-fumat

-consum excesiv de sare

-antecedente familiale

Etiologie-continuare

Cauze renale:- anomalii congenitale ale vaselor renale, embolii, tromboze, glomerulonefrite acute si cronice, nefropatie diabetica

Cauze endocrine:- sdr Cushung, feocromocitom, hiperaldosteronism primar, hipertiroidism

Cauze neurogene:- tumori, traumatisme, boli inflamatorii ale creierului

Cauze vasculare: - insuficienta aortica, ateroscleroza, coarctatia de aorta

Clasificare in functie de etiologie

HTA esentiala

HTA secundara:

-renala

-reno-vassculara

-boli ale parenchimului renal

HTA de cauza endocrina

HTA de cauza vasculara

HTA de cauza neurogena

Clasificare in functie de evolutie

Std I : 140-160mmHg/80-90 mmHg

Std II:160-180mmHg/90-95mmHg

Std III:180-200mmHg/95-100mmHg

Std IV :>200mmHg/>100mmHg

TABLOU CLINIC

Cefalee occipitala matinala

Vertij

Tulburari de vedere: fosfene

Tulburari de auz: tinitus, acufene

Greata

Epistaxis

Parestezii

Tulburari de concentrare, de memorie 

Dispnee

Tahicardie

durere retrosternala

Adinamie

Investigatii

Ex fizic: facies pletoric, obezitate, edeme periferice

Test de efort

Hemoleucograma – ex poliglobulie

Creatininina serica- poate fi crescuta in HTA de cauza renala

Glicemie- crescuta in cadrul nefropatiei diabetice

Profil lipidic- colesterol total, triglieride, LDL crescute

ex urina- cilindri hialini in glomerulonefrite, 

ECG- ex HVS secundar HTAE

Ex fund de ochi

ECG Holter

Eco cord

TRATAMENT

Renuntarea la fumat

Reducerea consumului de sare

Scadere ponderala

Trat. medicamentos

Tratament medicamentos

Diuretice: Furosemid tb 20 mg 1-tb/zi , Spironolactona 25 mg incepand de la 2tb/zi, Diurex 1-2 tb/zi, Indapamid 1,5 mg 1cp/zi, Hidroclorotiazida( Nefrix) 25 mg 1-2 tb/zi, Amilorid 5mg 

Beta blocante- Propanolol 10 mg 2-3cp/zi , Metoprolol 25-50 mg x1-4/zi, Carvedilol 6,25-12,5 mg x2/zi

Blocante ale canalelor de calciu: Amlodipina 5-10 mg x1-2 /zi, Diltiazem 60 mg 2-4/zi, Verapamil 80-120 mg x3/zi

Inhibitori de enzima de conversie: captopril 25 mg 2tb/zi, enalapril 5, 10 , 20 mg de 2x/zi, Lisinopril 10 mg 1-2/zi

Sartani- inhibitori ai receptorilor pt angiotensina- Candesartan 4,8,16,32 mg/zi, Losartan 50-100 mg/zi

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Alfa blocante- prazosin 0,5 -20mg/zi

Nitroprusiat de sodiu -Perfuzie intravenoasa, in urgentele hipertensive se incepe cu 0,3-1 µg/kilocorp si minut, crescand pana la doza util de 0,5-6 µg/kilocorp si minut, 

fentolamina

COMPLICATII

Hipetrofie ventriculara

Insuficienta cardiaca

Insuficienta renala

Infarct cerebral

Hemoragie cerebrala

Accelerarea aterosclerozei

PERICARDITA

Acuta- inflamatia acuta a pericardului cu aparitia unui exudat fibrinos si ulterior serofibrinos

Etiologie- RAA, TBC, pericardita acuta benigna

Clasificare- dupa forma clinica: uscata sau exudativa

Tablou clinic:

-pericardita uscata: 

durere retrosternala iradiata in umarul stang si zona subclaviculara stanga, agravata de inspir

Frecatura pericardica

Tablou clinic- continuare

-pericardita exudativa:

Diminuarea sau disparitia durerii precordiale

Accentuarea dispneii

Febra

Frisoane

Astenie

Transpiratii

Tahicardie

Semne de compresiune pe organele din jur: tuse, disfagie, cianoza

Diagnostic

Rx toracica

Hemoculturi

Antibiograma

VSH

Tratament

Etiologic- ex tuberculostatice

Corticoterapie

Antibiotice

Analgezice, aspirina

Dieta hiposodata

Evolutie si complicatii- pericardita acuta benigna se vindeca spontan; pericardita cronica constrictiva

Pericardita cronica constrictiva

Afectiune cronica caracterizata prin simfizarea(lipirea), transformarea fibroasa si calcificarea pericardului

Etiologie: TBC, pericardita acuta benigna sau exudativa, apare frecvent la barbatii tineri

Tablou clinic:

-dispnee de efort

-ortopnee

-raluri de staza

-edem pulmonar acut

-vv jugulare turgescente

-ascita

-hepatomegalie

-tahicardie

-hipotensiune arteriala

Diagnostic

Rx toracica

Hemoculturi

VSH crescut

ECG

Cateterism cardiac

antibiograma

TRATAMENT

Regim hiposodat, hiperproteic

Diuretice

Pericardiocenteza

Tonicardiace

Tratament chirurgical

Evolutie si complicatii: insuficienta cardiaca

REVARSATE PERICARDICE NEINFLAMATORII

Hidropericard- revarsat pericardic neinflamator >100 ml , care este de regula un transsudat

Hemopericard- prez de sange in cavitatea pericardica

Pneumopericard- prez unei cantitati de aer in pericard

De obicei forme asociate

Etiologie

Hidropericard:

-insuficienta cardiaca

-mixedem

-glomerulonefrita

-casexie

Etiologie- continuare

Hemopericard:

-ruptura inimii dupa IMA

-tumori pericardice

-ruptura unui anevrism aortic

Pneumopericard:

-perforatie traumatica a pericardului

-stabilirea unei comunicari intre pericard si organele vecine

Tablou clinic

Hemopericard:

-dureri precordiale

-dispnee intensa

-semne de hemoragie interna

Pneumopericard:

-dureri violente precordiale

-dispnee

-cianoza

Dg si tratament

Rx toracic, ex clinic

Tratament:- pt hemopericard- chirurgical; pt pneumopericard- etiologic

Complicatii si evolutie:

-hidropericardul poate evolua spre anasarca

-hemopericardul poate duce la moarte subita

CURS 5

INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficienta cardiaca stanga= sdr clinic ce rezulta din imposibilitatea de a expulza intreaga cantitate de sange primita si de a mentine astfel un debit sangvin corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare

Factori etiologici:

-HTA

-cardiopatie ischemica

-cardite infectioase ex RAA, difterie

-hipertiroidie

-insuficienta mitrala

TABLOU CLINIC

Forma acuta:

-edem pulmonar acut

-astm cardiac- dispnee paroxistica de regula nocturna, cu debut brusc, polipnee, tuse, anxietate

-tahicardie, jugulare turgescente

-paloare

-diaforeza

Forma cronica

-dispnee, tuse, cianoza, ortopnee in forme avansate mergand pina la respiratie Cheyne-Stokes

Investigatii

NT pro BNP crescut

Ecografie cardiaca 

ECG

Rx C-P

TRATAMENT

Asezarea pacientului in ortostatism

Oxigenoterapie 

Digoxin 0,25 mg - ½ cp pe zi sau 1cp/zi 5 zile pe sapt cu 2 zile pauza

Diuretice: Furosemid 1-2tb/zi , Spironolactona 25 mg 2tb/zi, 

Beta blocante

Inhibitori de enzima de conversie- Enalapril 10 mg x2/zi

Blocanti de receptori de angiotensina – sartani

Hidralazina

Nitrati

Antagonisti de receptori de vasopresina- conivaptan

ibravadina 

INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA

Forma acuta = sdr clinic generat de dilatarea si incapacitatea brusca a inimii drepte, din cauza obstructiei brutale a arterei pulmonare sau rr sale

Forma cronica= sdr clinic provocat de insuficienta ventriculului drept si caracterizat prin staza venoasa generalizata

Etiologie:

-forma acuta: embolie pulmonara, stenoza mitrala, infarct miocardic acut

-forma cronica: hipertensiune pulmonara, boli pulmonare cronice, cardiomiopatii metabolice, infectioase, congenitale

TABLOU CLINIC

Forma acuta:

-dispnee intensa, respiratii superficiale

-dureri precordiale puternice, constrictive

-tahicardie

-tuse seaca

-cianoza

-sputa hemoptoica

-anxietate

-sincopa

TABLOU CLINIC

Forma cronica

-hepatomegalie

-durere in hipocondru drept(hepatalgie) – declansata de efort fizic, mers

-astenie, fatigabilitate

-jugulare turgescente

-dispnee

-cianoza initial periferica

-tahicardie

-oligurie

-greata, varsaturi 

-nicturie

-ascita

IC

Investigatii

ECG

ECO CORD

Rx CP

Scintigrafie pulmonare

Cateterism cardiac

TRATAMENT

Forma acuta:

-analgezice

-oxigenoterapie

-tonicardiace

-digoxin

-diuretice

-anticoagulante

-antibiotice

Forma cronica:

-tratament etiologic

-bronhodilatatoare

-corticoterapie

-antibiotice

-oxigenoterapie

-antitusive

-hidratare corecta

INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA

Este un set de manifestari cauzate de esecul , incapacitatea inimii de a functiona ca o pompa care mentine fluxul sangvin in corp; semnele si simptomele sale rezulta dintr-o anomalie structurala si/sau functionala a inimii, care perturba umplerea acesteia cu sange sau ejectia sangelui in timpul fiecarei batai cardiace. 

Aceste semne si simptome includ dispnee accentuata de efort sau clinostatism, care poate trezi pacientul din somn, fatigabilitate si astenie marcata si edeme periferice. 

INSUFICIENTA CARDIACA 

Etiologie si tipuri

Cauze frecvente de insuficienta cardiaca sunt boala coronarian, infarct miocardic in antecedente, HTA, fibrilatie atriala, valvulopatii, alcoolism, infectii, cardiomiopatii 

Sunt doua tipuri de IVS – cu fractie de ejectie scazuta (HFrEF), si cu fractie de ejectie prezervata(HFpEF) – aceasta clasificare se bazeaza pe afectarea capacitatii de contractie, respectiv de relaxare a ventriculului. 

Severitatea IC este stabilita in functie de severitatea simptomelor la efortul fizic 

Insuficienta cardiaca in situatii cu debit crescut

Cand cantitatea de sange pompata este mai mare decat normal si inima tot nu este capabila sa tina passul cu necesarul corpului. 

Apare in situatii de supraincarcare- boli renale, anemie cronica severa, deficit de B1( beri beri), hipertiroidie, ciroza, boala Paget, mielom multiplu, fistule arteriovenoase, malformatii arteriovenoase, transfuzii sau perfuzii excesive 

Insuficienta Cardiaca

Insuficienta cardiaca

ECG: aritmii, hipertrofie ventriculara dreapta si stanga, bloc de ramura stanga , unde T aplatizate sau diminuate aca amplitudine, modificari ST .

Hiponatremia este frecventa

Vasopresina , renina, angiotensina II , catecolaminele au nivele crescute pt a compensa reducerea volumului circulant din cauza debitului cardiac inadecvat . 

BNP, NT pro BNP au valori crescute

Se determina hemograma, sodiu si potasiu seric, testele functionale tiroidiene, testele functionale hepatice, ureea si creatinina, proteina C reactiva

Criterii de diagnostic Framingham

Cel putin 2criterii majore sau a unui criteriu major si doua minore

Criterii majore :

-cardiomegalie la Rx C-P

-zgomot de galop cardiac S3

-edem pulmonar acut

-episoade de dispnee paroxistica nocturna care trezec pacientul, 

-raluri subcrepitante

-presiunea venoasa centrala> 16 cm H2O in atriul drept, 

-distensie de vv jugulare

-test abdominojugular pozitiv, 

-scadere ponderala >4.5 kg in 5 days ca raspuns la tratament .

Criterii minore:

-AV >120 /min

-tuse nocturna, 

-dispnee de efort, 

-efuziune pleurala, 

-scaderea capacitatii vitale cu 1/3 din max, 

-hepatomegalie

-edeme periferice

Criteriile minore sunt acceptabile doar daca nu pot fi atribuite altei boli ex, hipertensiune pulmonara, BPOC, ciroza, ascita, sdr nefrotic 

STADIALIZARE

The clasele functionale NYHA (I-IV):

clasa I, fara limitari in activitatea fizica, fara simptome cand efectueaza activitati uzuale. 

clasa II – limitari usoare ale activitatilor zilnice, persoana se simte bine in repaus sau la eforturi mici 

clasa III - limitare marcata a oricarei activitati, persoane se simte bine doar cand se odihneste 

clasa IV –pacient simptomatic in repaus, simte disconfort puternic la orice activitate fizica 

INSUFICIENTA CARDIACA GLOBALA

Complicatii:

-tromboflebite periferice

-ficat de staza(ex ciroza cardiaca)

-aritmii

-tulburari electrolitice

-bronsite de staza

DECOMPENSAREA IC cronice

Boala concomitenta (ex infarct miocardic, pneumonie), aritmie, HTA necontrolata, anemie, hipertiroidie, unele medicamente (AINS, tiazolidindione), abuz de sare si de fluide, nerespectarea medicatiei.

TRATAMENT

In IC acuta decompensata, nitroglicerina, diuretice ex furosemid, ventilatie cu preziune pozitiva , O2 la cei cu saturatie <90%. 

ENDOCARDITA

Caracterizata prin leziuni numite vegetatii, care sunt mase de plachete, fibrina, microcolonii de microorganisme si rare celule inflamatorii. In forma subacute de endocardita infectioasa, vegetatia poate deasemenea include un centru de tesut granulomatos, care se poate fibroza sau calcifica.

Clasificare: in functie de cauza-infectioasa sau non-infectioasa,

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul clinic, ecocardiografie, hemoculturi 

Clinic:febra, frison, transpiratii, stare generala alterata, slabiciune, anorexie , scadere ponderala, splenomegalie, stare pseudigripala, murmur cardiac, insuficienta cardiaca, petesii,noduli Osler(subcutani, gasiti pe maini si picioare), leziuni Janeway (leziuni nodulare pe palme si plante), si spoturi Roth(hemoragii retiniene).

ENDOCARDITA NONINFECTIOASA

Apare cel mai frecvent pe valve normaleis 

Spre deosebire de cea infectioasa, vegetatiile sunt mici, sterile, tind sa conflueze de-a lungul marginilor valvei sau cuspelor

Nu produce raspuns inflamator din partea corpului 

Apare in stari de hipercoagulabilitate precum sepsis, sarcina, canceree( ex adenocarcinom mucinos), la pacienti cu catetere venoase.

Fragmente d evegetatie pot emboliza in inima sau creier, sau pot servi ca un loc unde bacteriile se pot cantona 

Endocardita Libman–Sacks apare mai des la pacienti cu LES, prin depunere de complexe imune ; vegetatiile sunt mici; complexele imune cauzeaza o reactie inflamatorie 

ENDOCARDITA INFECTIOASA

Este o infectie a suprafeteie intermne a inimii, de obicei a valvelor. Pacientii prezinta anemie. Complicatii: insuficienta valvulara, insuficienta cardiaca , AVC, insuficienta renala 

Cauza:infectie bacteriana, mai rar fungica 

Factori de risc: valve artificiale, hemodializa, droguri iv , pacemaker, boli cardiace congenitale, valvulopatii

ENDOCARDITA BACTERIANA

Afectiune inflamatorie a endocardului de cauza bacteriana

Cel mai frecvent datorata Streptococcus viridans; mai poate fi data de stafilococ alb, auriu, enterococ, pneumococ

Tablou clinic:febra ondulanta, astenie, anorexie, diaforeza, paloare

Diagnostic: hemoculturi pozitive, leucocitoza, neutrofilie, VSH crescut, 

Tratament – antibiotice, antitermice, regim desodat, bogat in proteine si calorii

Complicatii: nefrita cronica, tromboze, insuficienta cardiaca

ENDOCARDITA REUMATISMALA

Boala inflamatorie care apare in cadrul RAA

Etiologie- angina streptococica

Clinic: febra, paloare, astenie, diaforeza, inapetenta, epistaxis, articulatii tumefiate, rosii, calde si extrem de dureroase la mobilizare, poliartrita, cardita

Dg: fibrinogen, VSH , ASLO cu valori crescute

Exudat faringian

ECG

Tratament: penicilina G, AINS, corticoterapie, regim hiposodat

Evolutie:fara cardita 6-12 saptamini

Cu cardita: 3-6 luni

Curs 6

VALVULOPATIILE AORTICE

STENOZA AORTICA=ingustarea orificiului aortic, creand un obstacol in calea ejectiei sangelui din ventriculul stang in aorta, in timpul sistolei

Etiologie:

-reumatismala

-aterosclerotica- calcificare in timp

-congenitala(valva bicuspida)- 1-2% din populatie

-lupus

-hiperuricemie

Factori de risc:fumat, hipertensiune arteriala, diabet, dislipidemie

Supravietuire 50 % la 5 ani fara tratament la cei simptomatici

TABLOU CLINIC

Ameteala

Sincope

Dispnee de effort

ortopnee

Convulsii

Angina pectorala

Bradicardie

Puls slab

Hipotensiune arteriala

Moarte subita 

Edeme periferice

Aspect de papusa chinezeasca de portelan(Dresden china)- paloare asociata cu flush( roseata)

-prin hipoperfuzie tisulara

DIAGNOSTIC

La palpare un freamat sistolic la baza inimii

La auscultatie- suflu sistolic intens, aspru rugos la nivelul orificiului aortic( sp II dr i.c.), iradiaza spre baza gatului, poate iradia “in esarfa” spe zona precordiala; click de ejectie pe marg stg a sternului

Rx C-P – VS marit, valva calcificata

Test ECG de efort( IVS din cauza hHVS si afluxului insuficient de oxigen si nutrienti prin coronare)

ECG- HVS, BRS, unde T negative, subdenivelare de st

CLASIFICARE

STENOZA SEVERA- ARIA SUPRAFETEI ORIFICIULUI AORTIC <1 CM 2

Normal aria este =3 cm2

Forma usoara= aria este >1,5 cm2, gradient de presiune <25 mmHg

Forma medie – aria = 1-1.5cm2, gradient presiune 25-40 mmHg

Aspect valva

TRATAMENT

Profilaxia infectiilor streptococice

Profilaxia endocarditei bacteriene

Evita eforturi fizice mari

Nitroglicerina

Digoxin

Diuretice

Antiaritmice

Regim hiposodat

Tratament chirurgical- la pacienti <50 ani, in caz de dincope si angor repetat, precum si IVS( insuf ventriculara stg)

Angina pectorala e tratata cu beta blocante sau blocante de calciu

Tratarea HTAE

In caz de IC- diuretice, digoxin

La cei cu forma severa nu se dau IEC, nitroglicerina, hidralazina, unele beta blocante- dau vasodilatatie, debitul cardiac e deja scazut

Fenilefrina sau nitroprusiatul pot fi folosite la cei cu IC decompensata in fct de valoarea TA

Tratament chirurgical

Inlocuirea valvei- mecanica sau biologica

Valvuloplastie cu balon- beneficiu doar cateva luni

COMPLICATII SI EVOLUTIE

Poate evolua ani de zile

Insuficienta cardiaca- 50% mor in 2 ani

Edem pulmonar acut

Endocardita

Aritmii

Boala von Willebrand- degradeaza factorul VIII de coagulare din cauza turbulentei la nivelul valvei

Profilaxia endocarditei- la cei cu valva prostetica, episoade de endocardita in APP, boli cardiace congenitale

Forma severa – supravietuire 30% la 3 ani

INSUFICIENTA AORTICA

Inchidere incompleta a valvulelor aortice in timpul diastolei, cu refluxul sangelui din aorta in ventriculul stang

Etiologie:

-endocardita reumatismala

-ateroscleroza

-sifilis

-traumatism cardiac

CLASIFICARE

Reumatismala(boala Corrigan)

-pacienti tineri, valvulopatii asociate

Aterosclerotica:

-pacienti >50 ani

-luetica( sifilis)

Dilatia radacinii aortei- ectazie anuloaortica idiopatica in 80% sau datorata bolii Behcet, artritei reactive, HTAE, varstei avansate

Unele medicamente- fenfluramina, agonisti dopaminergici

Sdr Marfan, adr Ehlers-danlos

Spondilita anchilozanta

LES

Forma acuta: endocardita infectioasa, disectie aortica, trauma cardiaca

TABLOU CLINIC

Dispnee de efort 

dispnee paroxistica nocturna

Ortopnee

Palpitatii

Angina pectorala

Ameteala

Semne de insuficienta cardiaca initial stanga, apoi globala

Paloare

Cianoza in unele cazuri

La auscultatie un murmur specific,in descrescendo, in sp III ic stg iradiat pe mg stg a sternului un zgomot de galop , un murmur de ejectie 

Suflu Austin Flint la apexul inimii, mai aspru 

Presiunea pulsului cerscuta

Scadere rapida a TA in timpul diastolei 

Puls Corrigan- sau pulsul “ciocanului de apa”, puternic, oscilant, creste rapid apoi se prabuseste

Semnul de Musset – miscare a capului sincroona cu bataile cardiace

Semnul Duroziez- murmur diastolic la niv a.femurale cand e comprimata cu stetoscopul

Semnul Becker- pulsatii ale aa retiniene 

Semnul Mayne- svaderea cu cel putin 15 mmHg a TA diastolica la ridicarea bratului

Acut vs cronic

Forma acuta:- perforatia valvei secundar endocarditei; 

Forma cronica- trat chirurgical la cei asimptomatici daca FE <50%, ECG de effort anormal, dilat severa VS ( diam >55mm)

Forma severa- mortalitate 10=20%

Diagnostic

Ex radiologic- HVS, aorta dilatata

RMN cardiac

ECG- HVS, 

Eco cord- forma severa:volumul regurgitat >60 ml, fractia regurgitata >50%, aria estimativa a orificiului regurgitant >0.3 cm2, VS marit 

Ex clinic

Aspect Rx

TRATAMENT

Etiologic

-ex antibiotice

Chirurgical

medicamente: IEC, sartani, nifedipina, hidralazina- cresc FE

-regim hiposodat

Diuretice, digoxin, blocanti de calciu

Evita efortyurile fizice mari

COMPLICATII SI EVOLUTIE

Insuficienta cardiaca

Endocardita

Angina pectorala

Anevrism aortic

CURS 7 

STENOZA MITRALA

Este ingustarea orificiului valvei mitrale 

Aproape intotdeauna cauzata de boala reumatica a inimii 

In mod normal, orificiul valvei mitrale este de5 cm2 in diastole. 

Orice scadere a acestuia <2 cm2 genereaza stenoza mitrala 

Diagn. Precoce la gravide al acestei boli este f  important pt ca inima nu poate tolera cerinta unui debit cardiac crescut in caz de efort fizic si sarcina in situatia existentei stenozei mitrale.

 fibrilatia atrial este o complicatie frecventa rezultata din largirea atriului stang, si la randul ei FiA (fibrilatia atriala)poate da manifestari tromboembolice precum AVC. (accident vascular cerebral)

Ex anatomopatologic

Aspect macroscopic

TABLOU CLINIC

Simptome de insuficienta cardica precum dipnee de efort, ortopnee si dispnee paroxistica nocturna

Palpitatii

Durere toracica

Hemoptizie

Thromboembolism in stadiile avansate cand volumul atriului stang creste , cu risc de aparitie a fibrilatiei atriale si ulterior risc de staza sanguina si coagulare.

Ascita , edeme periferice si hepatomegalie (daca apare insuficienta cardica dreapta )

Astenie si fatigabilitate care se accentueaza la efort fizic sau in sarcina 

Initial o faza asimptomatica latenta dupa episodul de RAA(febra reumatica) de cca 16 ± 5 ani. 

Odata aparute simptomele, dizabilitate severa in 9 ± 4 ani

La cei ce refuza interv chirurgicala,  supravietuirea doar cu tratament medicamentos a fost de max 50 % la 5 ani

TABLOU CLINIC

Uruitura mdeiodiastolica  auzita cel mai bine in regiunea apicala , cu durata mai lunga in boala mai severa, se aude mai bine cu pacientul in decubit lateral stanga 

Freamat la palparea regiunii apicale 

Jugulare turgescente, hepatomegalie, edeme periferice , 

Sgomot II cardiac intarit

(roseata )flush malar - din cauza acumularii CO2(vasodilatator)  prin presiunea retrograda 

Fibrilatie atriala- puls neregulat 

Impuls parasternal stang din cauza hipertrofiei ventricului drept secundar hipertensiunii pulmonar

Etiologie

Febra reumatica

Calcificari ale foitelor valvei mitrale

boala cardiaca congenitala

fibroelastosis endomiocardica, 

carcinoid malign, 

LES( lupus seritmatos sistemic), 

Boala Whipple,

Boala Fabry disease,

Artrita reumatoida

amiloidoza.

PATOGENIE

Cand aria orificiului mitral <2 cm2, apare un obstacol in callea fluxului de sange ce intra in ventriculul stang si apare un gradient de presiune care poate creste atunci cand creste frecventa sau debitul cardiac 

Daca acest gradient creste, creste si timpul necesar umplerii VS.

Eventual, ventriculul stang va avea nevoie si de contractia atriala pentru a se umple.

Daca frecventa cardica creste  durata diastolei si deci a umplerii VS scade  

Daca frecventa cardiaca creste peste o anumita valoare, durata umplerii diastolice este insuficienta si creste presiunea in atriul stang(AS) ducand la congestie pulmonara.

Daca aria mitrala <1 cm2, va creste presiunea in AS la 25 mm Hg in forma severa de stenoza mitrala . Aceats apresiune din AS se transmite in circulatia pulmonara  si cauzeaza hipertensiune pulmonara. 

Presiunea in capilarele pulmonare determina un dezechilibru intre presiunea hidrostatica si cea oncotica, cu extravazarea flucidului din spatiul vascular in sp interstitial si alevolar ( adica insuficienta crdiaca congestiva cu edem pulmonar acut)

Diagnostic

Eco cord –atriu stang largit,valva mitrala ingrosata, calcificata, aspect de  “gura de peste “a orificiului valvei  , cresterea velocitatii fluxului de sange in diastola, gradient de presiune transmitral crescut 

Cateterizare cardiaca- masoara presiunea din capilarele pulmonare si implicit din AS ,precum si din VS

Rx C-P may  arata marirea atriului stang

ECG arata una P mitrala, P negativ in V1, HVD

Aspect Rx

TRATAMENT

Indicatie de trat. Invaziv cu inlocuirea valvei sau valvuloplastie este ICC cl III sau IV NYHA

Pacientii sunt selectati pe baza unui scor<8 pt valvuloplastie cu balon  

Scorul este bazat pe 4 criterii ecografice: mobilitatea foitelor valvei, ingrosarea lor, ingrosare subvalvulara si calcificare. 

Angina pectorala se trateaza cu nitrati, beta-blocante si/sau blocante de calciu 

Trat. HTAE

Trat ICC cu digoxina, diuretice, nitrati si IEC unde e cazul 

INSUFICIENTA MITRALA

Neinchiderea completa a orificiului valvei mitrale cand inima pompeaza sangele;este o regurgitare anormala a sangelui din ventriculul stang in atriul stang ,in timpul sistolei

Este cea mai frecventa valvulopatie

INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

simptome severe: ICC ac decompesnata -dispnee, edem pulmonar, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna , dar si simptome de soc cardiogen(dipnee de repaus). 

Poate apare colaps cardiovascular cu soc (cardiogenic) la cei cu insuficienta mitrala acuta data de ruptura unui muschi papilar, ruptura cordajelor tendinoase sau endocardita infectioasa a valvei mitrale

INSUFICIENTA MITRALA CRONICA

Semne si simptome de ICC- astenie, fatigabilitate , dispnee de efort, edeme dar si aparitia fibrilatiei atriale

Soc apexian deplasta lateral 

Suflu holosistolic de tonalitate inalta la varful inimii iradiind apre spate, axila sau clavicula 

Zgomot II cardiac intarit , zgomot III cardiac

La cei cu prolaps de valva mitrala poate fi un suflu holosistolic sau un click mezotelesistoloc si un suflu telesistolic 

Aspect macroscopic

ETIOLOGIE

Valva mitrala cuprinde 2 foite, inelul mitral, si muschii papilari care fixeaza foitelel valvei la peretii ventriculul stang , iar cordajele tendinoase conecteaza foitele vavulare la muschii papilari . Afectarea oricarei componente poate cauza regurgitare .

Prolaps de valva mitrala

Degenerare mixoamatoasa a valvei la femei varstnice –prolaps in atriul stang

Boala ischemica cardiaca – prin disfunctia mm papilari si dilatatia ventriculului stang 

Febra reumatica (RF), 

Sdr Marfan si Ehlers–Danlos  

Stenoza calficicata de valva mitrala 

Regurgitare mitrala secundara datorata dilatatiei VS ex in cardiomiopatie dilatativa , insuficienta aortica 

Regurgitare mitrala acute este adesea cauzata de endocardita  cu S auriu , ruptura sau disfunctia mm papilari

PATOGENIE

In faza acuta volumul regurgitat determina o supraincarcare de volum si de presiune a atriului si ventriculului stangi. Presiunea crescuta pe inima stanga inhiba drenajul sangelui din plamani prin vv pulmonare si duce la congestie pulmonara 

In faza cronica, apare hipertrofie ventriculara stanga excentrica pentru a face fata volumui-bataie crescut .In atriul stang, supraincarcarea de volum cauzeaza largirea acestuia , cu scaderea presiunii de umplere in AS si ameliorarea drenajului prin venele pulmonare si scaderea semnelor de congestie pulmonara .

Diagnostic

Rx C-P- largirea atriului stang si a ventriculului stang , calcificari ale valvei mitrale 

Eco cord- un jet de sange din VS in AS  in timpul sistolei, AS si VS largite si scaderea functiei VS  

ECG- forma cronica; unda P mitrala, fibrilatie atriala, hipertrofie ventriculara stanga

Aspect Rx

Clasificare

Usoara – fractia regurgitata <20%

Moderata :FR = 20-40%

Moderat-Severa :FR 40-60%

Severa FR> 60%, aria orficiului regurgitant peste 0.4 cm2 

TRATAMENT

Forme usoare-medii- medicamentos

In forma acuta secundar unui defect mecanic(ruptura de muschi papilar sau de cordaj tendinos)=chirugia valvei ;daca pacientul este hipotensiv, balon de contrapulsatie intraaortic inainte de operatie 

Forma acuta ,pacient normotensiv,  se da vasodilatoare :nitroprusiat

Forma cronica :IEC si hidralazina,  vasodilatatoare la cei cu HTAE

Trat. HTAE  cu regim hiposodat, diuretice

Atat la hipo cat si la normotensivi digoxina si antiarhitmicele sunt indicated.

anticoagulare cronica daca exista si prolpas de valva sau fibrilatie atriala 

TRATAMENT

Valvele biologice au o durata de cca 10-15 ani, cele siintetice necesita anticoagulare

Indicatii de trat chirurgical- ICC cl II NYHA cu FE >30% si diam VS < 55 mm, ICC cl III-IV NYHA cu FE <30% si diam VS >55 mm, asimptomatici cu HTP si FE >60%. 

Curs 8

STENOZA TRICUSPIDIANA

• Ingustarea orificiului valvei tricuspide

• Valva tricuspida se deschide pt a permite trecerea sangelui din atriul drept pt a umple ventriculul drept si se inchide pt a preveni scurgerea sangelui inapoi in atriul drept in timpul contractiei ventriculului drept, care impinge sangele in circulatia pulmonara

Etiologie

• Febra reumatica

• Afectiuni ale tesutului conjunctiv • Boala cardiaca congenitala

• Mixom atrial

• Lupus eritematos sistemic • Tumori carcinoide cardiace

Patogenie

• Dupa mi multi ani, atriul drept se largeste din cauza ca fluxul de sange prin valva ingustata este partial blocat , crescand volumul de sange din atriu

• Acest volum crescut determina cresterea

presiunii in venele care aduc sangele inapoi la inima ( exceptand plamanii)

• Ventriculul drept se micsaoreaza deoarece cantitatea de sange care intra din atriu in ventriculul drept este redusa

TABLOU CLINIC

• Uruitura diastolica usoara pe marg. Stg a sternului ,in sp IV ic stg, accentuata in inspir, dedublare zgomot II cardiac

• Simptomele sunt usoare si includ: -palpitatii,

-senzatie de disconfort la nivelul gatului -tegumente reci

-astenie, fatigabilitate -pulsatii ale jugularelor

-disconfort abdominal ca rezultat al presiunii venoase crescute care cauzeaza hepatomegalie

Diagnostic si tratament

• Rx C-P arata largirea a atriului drept.(dedublarea conturului inimii drepte)

• Echocardiografia -arata ingustarea orificiului valvei

• ECG – semne de HVD, unda P largita in V1 si derivatille inferioare.

• Inlocuirea valvei sau valvuloplastie

• Diuretice antialdosteronice, regim hiposodat

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA

Tablou clinic • dispnee.

• Atenie, fatigabilitate.

• Edeme periferice si de perete abdominal , hepatomegalie , icter secundar stazei hepatice si hipoxiei

• Scadere ponderala.

• Murmur cardiac- de intensitate scazuta pe marginea inferioara stanga a sternului, accentuat in inspir, scade in expir –semnul lui Carvallo.

• Puls neobisnuit de puternic in formele severe • aritmii.

Etiologie

• Febra reumatica

• Boala Ebstein - malformatie a valvei tricuspide • Sdr Marfan

• Artrita reumatoida • Tumori carcinoide • Endocardita

• Degenrare mixomatoasa

• Alte valvulopatii si boli cardiace – ex infarct cardiac, aritmii. • Traumatism toracic

• Defecte de pacemaker • Radioterapie

• Insuficienta ventriculara stanga • Boala mitrala

• Tromboembolism pulmonar

Diagnostic si tratament

• Eco cord

• Valvuloplastie sau inlocuirea valvei daca se ajunge la dilatatie si insuficienta cardica dreapta

 Aspect radiologic stenoza tricuspidiana

 Aspect radiologic insuficienta tricuspidiana

STENOZA PULMONARA

• ingustarea valvei situata intre ventriculul drept si areterele pulmonare

• Deobicei congenitala

• Forma moderata si cea severa necesita valvuloplasyie sau inlocuirea valvei .

Tablou clinic

• murmur cardiac

• Astenie, fatigabilitate • Dispnee de efort

• Dureri toracice • sincopa

• Aspect cianotic la copii cu boala congenitala

Etiologie si patogenie

• Una sau mai multe din cuspele valvulare sunt ingrosate sau rigide sau pot sa fuzioneze determinand ingustarea orificiului

• Infectie cu rubeola la gravide • Sdr Noonan

• Febra reumatica

• Sindrom carcinoid

Complicatii

• Endocardita infectioasa • Aritmii

• Hipertrofie ventriculara dreapta • Insuficienta cardiaca

• Complicatii in travaliu

Diagnostic si tratament

• ECG, eco cord, Rx C-P

• Inlocuirea valvei sau valvuloplastie

Insuficienta valvei pulmonare

• Post valvulotomie si valvuloplastie cu balon efectuate pt corectaia altor malformatii cardiace precum tetralogia Fallot.

• Secundar hipertensiunii arteriale pulmonare,tumorilor carcinoide, endocarditei infectioase, febrei reumatice sau congenital.

Patogenie

• Sangele este regurgitat in ventriculul drept in timpul diastolei

• Supraincarcarea de volum duce la hipertrofie excentrica, dilatarea VD si insuficienta cardiaca dreapta

Tablou clinic

• Sincopa

• Ameteala • Dispnee

• Scaderea tolerantei la efort • Jugulare turgescente

• Hepatomegalie

• Edeme periferice

• Aritmii ventriculare

• Murmur diastolic decrescendo in sp 2 si 3 intercostale stangi accentuat in inspir si scade la manevra Valsalva

Diagnostic si tratament

• Eco cord- un jet regurgitant jet lpeste 50% din diametrul inelului valvei pulmonare –forma severa

• Rx C-P- dilatatie ventricul drept =reducerea spatiului retrosternal .

• Trat preferat- inlocuirea valvei , se prefere valvel biologice din cauza durabilitatii, perioadei limitate de anticoagulare, riscului mic de esec al valvei

• Trat medicamentos –in insuficienta pulmonara secundara hipertensiunii pulmobare sau bolii carcinoide

• Trat medical pt cei cu insuficienta cardiaca , cu diuretice, IEC, beta blocante la cei simptomatici cu forma severa si care nu sunt candicati la chirurgie din cauza varstei si a comorbiditatilor

• La cei asimptomatici trat doar daca se intalnesc 2 din 4 dintre criteriile:disfcuntie usoara/moderata de ventricul drept sau stang, dilatatie severa de VD (volum telediastoli >160ml/m2), presiune sistolica VD >2/3 din pres. sistemica sau scaderea tolerantei la efort

 Aspect Rx

Curs 9

Boala cardiaca ischemica(cardiopatia ischemica)

Suferinta miocardica generata de aportul scazut( insuficient in raport cu necesitatile) de oxigen, aport adus de fluxul de sange prin aa.coronare, ca urmare a afectarii acestora

Etiologie:

-ateroscleroza -sifilis

-reumatism articular acut -anomalii congenitale

-embolii

Tablou clinic

Durere precordiala sau retrosternala Dispnee

Paloare

Pot fi forme nedureroase- semne de insuficienta cardiaca, aritmii, blocuri cardiace

Diagnostic ECG-

Hemoleucograma- leucocitoza, VSH crescut, CK,CK-MB

Tratament Scadere ponderala

Regim hipolipidic, hiposodat Renuntare la fumat

Trat. HTAE

Nitrati ex Nitropector 2cp/zi, Nitromint 2cp/zi Preductal(trimetazidina) 2cp/zi

Beta blocante – ex Bisoblock, Carvedilol 6,25-12,5mg ,Metoprolol 25-50mg, Atenolol 25mg 1-2/zi

Antiagregante plachetare- ex Aspenter 75mg/zi, Aspirin cardio 100 mg/zi, Clopidogrel

Complicatii Infarct miocardic Moarte subita Insuficienta cardiaca aritmii

Angina pectorala instabila

Este mai grava decat angina de efort, reprezinta o forma de trecere de la angina pectorala la infarct, la care lipsesc semnele necrozei miocardice, dar care se poate finaliza cu IMA

Etiologie:

-placi de aterom

-tromboembolism -anemie severa

-HTA

-insuficienta cardiaca congestiva -sedentarism

-fumat

-obezitate

-diabet zaharat

-istoric familial de boli coronariene -stress

-valori mari LDL, valori mici HDL

TABLOU CLINIC

Durere toracica precordiala sau retrostrenala iradiata pe mb superior stang, puternica, senz de constrictie, presiune, apasare

Greata Transpiratii Ameteala Astenie Anxietate Palpitatii Dispnee Hipotensiune

Diagnostic Ex fizic

ECG- subdenivelare ST, unde T negative, Coronarografie

Hemoleucograma CK, CK MB

Tratament Repaus la pat

Modificarea stilului de viata Nitroglicerina

nitrati

Complicatii Infarct miocardic Aritmii

Blocuri cardiace Insuficienta cardiaca Moarte subita

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Sdr clinic generat de necroza ischemica a unei portiuni din miocard, determinata de obstruarea brusca a unei a. Coronare

Etiologie:

-ateroscleroza -embolii

-reumatism articular acut -sifilis

-disectie de aorta -angina instabila

-consum de cocaina

-stress- sdr. Takotsubo sau sindromul inimii frante De doua ori mai frecvent la barbati

Forme nedureroase la varstnici

Clasificare

Infarct miocardic cu supradenivelare de segment (STEMI) sau fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI). STEMI reprezinta 25–40% of myocardial infarctions.

Factori de risc

Riscul creste cu varsta, sedentarismul, statusul socioeconomic scazut

Mai frecvent apare dimineata indeosebi intre 6 si 12 am

Turele de noapte sunt un risc Anticonceptionalele cresc usor riscul de IMA AINS cresc riscul de IMA

Patogenie

Zona de tesut mort este inconjurata de o zona de ischemie potential reveribila

Valul initial de infarctizare se instaleaza in 3–4 ore

pozitia, dimensiunea si extinderea unui infarct depinde de artera afectata, daca blocajule este total, durata blocajului , prezenta vaselor de sange colaterale si succesul procedurilor interventionale, necesarul de oxigen.

Moartea tisulara si cicatricea miocardica altereaza caile normale de conducere a impulsului electric si slabeste zonele afectate

TABLOU CLINIC Faza prodromala

-accentuarea episoadelor dureroase la un pacient cu angina pectorala(creste frecventa, durata si intensitatea episodului respectiv)sau aparitia de novo

-debut brusc, in repaus sau in somn

-poate apare dupa un stimulant cardiac Perioada de debut

-dureaza 3-5 zile

-durere similara cu cea din angina ca localizare, iradiere, caracter dar ff intensa, poate dura ore-zile

-agitatie, anxietate

-senz de moarte iminenta

-semne de insuficienta cardiaca stanga sau globala -hipotensiune arteriala

-soc cardiogen

-febra poate apare la 24-48 ore de la debut si dureaza 8-10 zile

Perioada de stare

-dureaza 4-5 saptamini

-dispar febra si astenia, se amelioreaza starea generala Se normalizeaza TA

Perioada de convalescenta -incepe dupa 5-6 saptamini

 Aspect macroscopic

Diagnostic Ex fizic

Markeri cardiaci- troponina, CK, CK-MB, LDH

ECG- supradenivelare de segment ST, unde R amputate, aparitia unui bloc de ramura stanga,unda Q patologica

Anomalii in miscarea peretelui inimii la eco cord( miocard hipokinetic/akinetic/diskinetic)

Prezenta unui tromb pe angiograma . Hemograma- leucocitoza

 ECG

Tratament Antiagregante plachetare Anticoagulante Hipolipemiante

Inhibitori de enzima de conversie Beta blocante

Regim hipolipidic, hiposodat Renuntare la fumat Scadere ponderala

Tratamentul diabetului si altor cardiopatii

TRATAMENT

Interventie percutana coronariana de prima intentie (PCI) este tratmentul de electie pentru STEMI daca poate fi realizata la timp, rapid, ideal in interval de 90–120 minute de la contactul cu serviciile medicale

Daca nu se poate efectua PCI in acest interval in cazul STEMI atunci se prefera fibrinoliza , in max 30 minutede la sosirea la spital

Daca pacientul are simptome de 12-24 ore ,eficienta trombolizei scade

Presupune administrarea de substante care activeaza enzimele care disolva cheagul ca de ex activatorul tisular al plasminogenului reteplaza, streptokinaza, si tenecteplaza.

Contraindicatii tromboliza:sangerare activa, AVC in antecedente, HTA severa

Prudenta in cazul interv chirurgicale recente, sarcinii, utilizarii anticoagulantelor

 stent

Complicatii Aritmii

Blocuri cardiaca Anevrisme cardiace Ruptura inimii Pericardita Insuficienta cardiaca

Complicatii tromboembolice Moarte subita

Curs 10

BOLI CARDIACE CONGENITALE(BCC)

⦁ DEFECT SEPTAL ATRIAL(DSA)

-prezenta unei comunicari anormale intre cele doua atrii

-normal gaura ovala(foramen ovale) se inchide dupa nastere

-frecvent la copiii cu un anevrism septal atrial congenital

-sangele bogat in oxigen din partea stg a inimii se amesteca cu cel mai sarac in oxigen din partea dr a inimii, sau invers, in functie de diferenta de presiune

-ca atare nivele mai scazute de oxigen in sangele arterial

-daca defectul e mic, simptome reduse

 DSA

Patogenie si tipuri

⦁ Daca defectul mare, un sunt cardiac dreapta-stg face ca sangele venos ce patrunde in partea stg a inimii si apoi in circulatia generala fara sa mai fi trecut prin circulatia pulmonara spre a fi oxigenta, de unde rezulta cianoza( a buzelor, unghiilor)

⦁ DSA de tip ostium secundum – simptome la varsta de 40 ani- astenie, fatigabilitate, toleranta scazuta la efort, palpitatii si sincope; se poate complica cu hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta

DSA

⦁ Foramen ovale patenta poate da accident cerebral, apnee de

somn, migrene, sdr Raynaud

⦁ Pacientii au risc de aritmii, embolii venoase, infarct intestinal, splenic si AVC, infarct digital

⦁ Sdr Eisenmenger- sunt cardiac stg-dr, determina flux crescut in patul pulmonar, hipertensiune pulmonara, presiune crescuta in cordul drept si reversia suntului

⦁ Dg pus ecografic in utero

⦁ Pacientii adulti se prezinta de regula cu dispnee de efort, insuficienta cardiaca congestiva sau AVC

⦁ Pot avea Rx C-P anormal( cardiomegalie), modificari ECG( ex bloc atroventricular de grad I sau alungirea intervalului PR), bloc de ramura dreapta

⦁ Interventie chirurgicala pt corectie

DEFECT SEPTAL VENTRICULAR

-prezenta unei comunicari anormale intre cei doi ventriculi

-asimptomatic la nastere, simptome in primele saptamini dupa nastere

-se creeaza un sunt stg-dr

-initial fara cianoza, dar hipertensiunea pulmonara generata poate duce la

inversia suntului si aparitia cianozei

-suflu sistolic pe marginea stg a sternului, freamat la palpare la acest nivel

-daca defectul e mare, copilul este tahipneic, transpira atunci cand se alimenteaza

-asociere frecventa cu sd Down

-Dg- auscultatie, eco

-tratament- interv chir daca pacientii dezv insuficienta cardiaca refractara la trat medicamentos,daca se asociaza si stenoza pulmonara, daca e un defect mare cu hipertesniune pulmonara, daca se asociaza si insuficienta aortica

-la nou nascuti inital digoxin iv, furosemid, inhibitori de enzima de conversie ex captopril

 DSV

DEFECT SEPTAL ATRIOVENTRICULAR

⦁ prezenta unei comunicari anormale intre atriu si ventricul

⦁ Pacientii prezinta dispnee, cianoza a tegumentelor, semne de insuficienta cardiaca precum edeme, wheezing, astenie, transpiratii si ritm cardiac neregulat

⦁ Complicatii:insuficienta cardiaca, hipertensiune pulmonara, pneumonie

⦁ Asociere frecventa cu sd Down, sdr Noonan

⦁ Dg= auscultatie, eco

⦁ Tratament chirurgical

DEFECT ATRIOVENTRICULAR

 

PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL

⦁ -acesta se afla intre aorta si trunchiul pulmonar arterial si nu se inchide dupa nastere

⦁ Acest lucru permite ca o parte din sangele oxigenat din inima stg sa circule inapoi in plamani, trecand din aorta, care are o presiune mai mare, in artera pulmonara

⦁ Simptomele apar de obicei la varsta de 1an:dispnee, retard de crestere, tahicardie, suflu cardiac ( caracterizat ca sunetul unei masinarii sau al unui tunet), cardiomegalie, freamat subclavicular stg, TA sistolica crescuta, cianoza extremitatilor inferioare, puls amplu

⦁ Presiunea pulsului crescuta, debit cardiac crescut

⦁ ; necorectat poate duce la hipertensiune pulmonara si insuficienta

cardiaca, sdr Eisenmenger

⦁ Fact de risc: nastere prematura, infectie cu rubeola a mamei,anomalii

cromozomiale(ex sd Down), alcoolismul mamei

⦁ Dg de regula ecografic

⦁ Tratament:inhibitori de prostaglandine ex indometacin, ibuprofen pt a

stimula inchiderea acestui canal, respectiv trat chirurgical

PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL

 

TETRALOGIE FALLOT

⦁ Sunt prezente 4 defecte:

-stenoza valvei pulmonare

-defect septal ventricular

-hipertrofie ventriculara dreapta

-malpozitia aortei

⦁ Frecv 1/2000 de copii; oxigenare scazuta a sangelui

⦁ Fact de risc: consum de alcool si diabet zaharat al mamei, inf cu rubeola in timpul sarcinii,

⦁ Clinic:detresa respiratorie, episoade de cianoza in timpul plansului sau alaptarii, semne de insuficienta cardiaca, sincopa, suflu cardiac, hipocratism digital, intarziere de dezvoltare

⦁ Poate aparea moartea subita

⦁ Complicatii: aritmii, insuficienta pulmonara

⦁ Trat insuficientei cardiace si trat chirurgical al defectului; episoadele de cianoza- trat cu beta blocante ex propanolol, morfina, fentanyl intranazal, fenilefrina , fluide iv, O2

⦁ Dg: ecografie, cateterism cardiac, Rx C-P- aspect de cord in sabot, ECG:

hipertrofie ventriculara dreapta

 TETRALOGIE FALLOT

TRANSPOZITIE DE VASE MARI

⦁ Originea aortei este in ventriculul drept, iar a arterei pulmonare in ventriculul stg

⦁ Determina doua circulatii complet separate si impiedica sangele oxigenat sa ajunga la celulele din organism

⦁ Pacientii prezinta cianoza, saturatie scazuta , acidoza, detresa respiratorie- dispnee, tahipnee, tahicardie, alimentare deficitara

⦁ Simptomele apar dupa nastere,

⦁ Fact de risc: diabet zaharat al mamei

⦁ Dg: ECG- HVD, HVS sau ambele, RX C-P= aspect de ou pe ata” a siluetei mediastinale”( oul= inima largita, timusul atrofiat reprezinta ata); ecografie; cateterism cardiac

⦁ Tratament- chirurgical

TRANSPOZITIE DE VASE MARI

 

SINDROMUL DE CORD STANG HIPOPLAZIC

⦁ Dezvoltare insuficienta a ventriculului stg, cu valvele aferente, precum si hipoplazia aortei ascendente

⦁ Insuficienta cardiaca aparuta dupa nastere, cianoza, tulburari ale circulatie periferice, puls slab

⦁ Deces rapid fara tratament, intre 5 zile si cateva saptamani

 

SINDROM DE CORD STANG HIPOPLAZIC

TRUNCHIUL ARTERIAL COMUN

⦁ Defect interventricular larg asociat cu emergenta unui singur vas mare, care reprezinta singura cale de golire a ambilor ventriculi

⦁ Clinic:simptome si semne de insuficienta cardiaca neonatala, cianoza, suflu sistolic de ejectie

⦁ Complicatii:fara interv chir supravietuirea nu depaseste 1 an

⦁ Dg- clinic, ecografic

PROLAPS DE VALVA MITRALA

⦁ Clinic asimptomatic sau suflu sistolic de insuficienta mitrala, palpitatii, aritmii, dureri precordiale

⦁ Bine tolerata fara tratament

ANOMALIA DE INTOARCERE VENOASA PULMONARA

⦁ Partiala= o parte din venele pulmonare se varsa in atriul drept sau in venele mari aferente in loc de atriul stg, nu exista obstacol la locul de varsare a venelor pulmonare; evolutie favorabila fara trat.

⦁ Totala- asociaza obligatoriu defect septal atrial; evolutie fatala fara tratament

⦁ Clinic- la cea partiala- asimptomatic; la cea totala – cianoza, dispnee, hepatomegalie, insuficienta cardiaca, sdr de detresa respiratorie

COARCTATIE DE AORTA

⦁ Ingustarea aortei descendente, cu limitarea circulatiei catre

regiunile inferioare ale corpului

⦁ De doua ori mai frecventa la baieti, mai des apare la nivelul arcului aortiv dupa emergenta a suclavii stg

⦁ Asociere frecventa cu sdr Turner

⦁ Clinic –diferente semnificative intre Ta masurata la mb superioare si cele inferioare, puls femural slab sau absent, aspect marmorat al tegumentelor extremitatilor inferioare , tahipnee, apetit scazut, intarziere de dezvoltare, ameteala, sincope, dureri toracice, astenie, epistaxis, cefalee, extremitati inferioare reci, claudicatie intermitenta

⦁ Rx C_P- aspect de cifra 3 dat de dilatatia prestenotica a arcului aortic si a subclavii stg; angio RMN, de electie; eco poate fi neconcludenta la tineri;

⦁ Complicatii- bine tolerata pina la adolescenta, deces intre 20 si

32 de ani, trat chirurgical neconcludent

⦁ Tratament:daca apare HTA, chirurgical- rezectia portiunii

ingustate, angioplastie, sau stent

STENOZA PULMONARA

⦁ Ingustarea congenitala a valvei pulmonare cu restrictionarea circulatiei catre plamani

⦁ Clinic:cianoza ,detresa respiratorie, semne si simptome de insuficienta cardiaca

⦁ Evolutie favorabila dupa tratament chirurgical

STENOZA AORTICA

⦁ Ingustarea congenitala a valvei aortice, cu afectarea circulatiei sistemice si cu disfunctia ventriculului stg

⦁ Clinic- alimentatie deficitara, semne si simptome de insuficienta cardiaca , detresa respiratorie, saturatie scazuta

⦁ Complicatii:rata mare a mortalitatii la sugari dar daca se depaseste aceasta perioada, mortalitatea scade la 1%, ulterior simptomele reapar dupa 30 de ani, cu deteriorare miocardica progresiva

ATREZIA VALVEI TRICUSPIDE

⦁ Nu exista nici o comunicare intre atriul drept si ventriculul drept, iar supravietuirea depinde de existenta unui defect septal atrial

⦁ Clinic- cianoza precoce, care se accentueaza cu varsta, suflu sistolic

⦁ Prognostic rezervat, moartea survine intre 2 si 6 luni

ANOMALIA EBSTEIN

⦁ Valva tricuspida nu se afla in pozitia normala iar foitele

valvulare sunt malformate

⦁ Dispnee de efort, astenie,palpitatii, aritmii, cianoza

neonatala, zgomot II dedublat in 3 timpi

⦁ Greu tolerata de nou nascut, se amelioreaza cu varsta

⦁ Frecvent asociata cu tahicardia ventriculara

⦁ Trat. Chirurgical pt cei cu cianoza de repaus, ICC cl III-IV ,

AVC, insuficienta tricuspidiana severa

⦁ Procainamida pt sd WPW(Wolf-Parkinson-White)

⦁ Fecainamida, propafenona,ibutilide pt fibrilatie atriala; cardioversie electrica sau amiodarona

 ANOMALIA EBSTEIN